Wellness Court & AIIM-programma

Gelieve zeker alles in te vullen * verplichte velden: Verwijzingstype, Klantnaam, Klanttelefoon, Geboortedatum, Klantlocatie op het moment van verwijzing, Vrijgaveformulier uploaden

Fax indien nodig alle verwijzingen naar 970-498-7490.

Gelieve deze te downloaden, in te vullen en mee te nemen AIIM Pre-screen release van informatie document.

Gelieve deze te downloaden, in te vullen en mee te nemen Wellness Pre-screen release van informatie document.

(bijv. gevangenis, adres, behandeling)
* Vereist - Vrijgaveformulier uploaden: Download de Vrijgaveformulier, vul in, scan en bewaar het op uw pc. Klik vervolgens op de knop Bestand kiezen hieronder, selecteer het ingevulde bestand.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane extensies: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Document(en) bijvoegen?
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane extensies: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Verwijzingen en documenten kunnen ook worden gefaxt naar 970-498-7490

Vul de Wellness Court Release in voor ALLE verwijzingen voor zowel AIIM als Wellness Court. Op dit moment doorlopen alle verwijzingen hetzelfde screeningproces. Dien de vrijgave en verwijzing in door op de groene knop Verzenden hierboven te klikken, of fax ze naar (970) 498-7490. U kunt ze ook e-mailen naar Dianne Bacorn op 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) of Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

Als u vragen heeft over het verwijzingsproces, neem dan contact op met Dianne Bacorn op 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) of Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).